เว็บบอร์ดโปรโมทฟรี
หมวดหมู่ทั่วไป => โปรโมท โฆษณาฟรี ไม่มีวันหยุด เลื่อนประกาศได้ ประกาศฟรี ไม่มีหมดอายุ => ข้อความที่เริ่มโดย: siritidaphon ที่ วันที่ 3 มกราคม 2024, 15:18:23 น.
-
ภาวะปอดอุดกั้นเรื้อรัง หมายถึงภาวะที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจอย่างต่อเนื่อง ซึ่งเป็นผลมาจากโรคเรื้อรังของระบบทางเดินหายใจ ซึ่งมีอยู่หลายโรค ที่สำคัญได้แก่ โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังและถุงลมปอดโป่งพอง ทั้ง 2 โรคนี้มักจะพบร่วมกัน ทำให้มีการลดลงของอัตราการไหลเวียนของลมหายใจผ่านปอดขณะหายใจออก จึงมีอากาศคั่งค้างอยู่ในปอดมากกว่าปกติ ประกอบกับการแลกเปลี่ยนอากาศขึ้นได้น้อยกว่าปกติ (มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำลง และระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงขึ้น) เป็นเหตุให้ผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อยง่าย
หลอดลมอักเสบเรื้อรัง หมายถึง การอักเสบของเยื่อบุผิวภายในหลอดลม ซึ่งเกิดขึ้นต่อเนื่องเรื้อรัง เป็นผลมาจากการถูกสารพิษในบุหรี่หรือสิ่งระคายเคือง ทำให้ขนอ่อน (cilia) พิการ ไม่สามารถโบกพัดเพื่อขจัดเชื้อโรคและสิ่งระคายเคืองออกไป เมื่อเยื่อบุหลอดลมเกิดการอักเสบเรื้อรัง ก็จะทำให้เซลล์เยื่อบุหลอดลมมีการเพิ่มจำนวนและหนาตัวขึ้น รวมทั้งต่อมเมือก (mucous glands) บวมโตและหลั่งเมือก (เสมหะ) ออกมากกว่าปกติ จนทำให้ช่องทางเดินหายใจแคบลง เกิดภาวะอุดกั้นขึ้น แพทย์จะวินิจฉัยว่าเป็นหลอดลมอักเสบเรื้อรัง เมื่อพบว่าผู้ป่วยมีอาการไอมีเสมหะมากติดต่อกันทุกวันปีละมากกว่า 3 เดือนขึ้นไป ติดต่อกันอย่างน้อย 2 ปี
ถุงลมปอดโป่งพอง (ถุงลมพอง ก็เรียก) หมายถึง ภาวะพิการอย่างถาวรของถุงลมในปอด ปกติถุงลมอยู่ปลายสุดของปอด ซึ่งมีอยู่เป็นจำนวนล้าน ๆ ถุง เป็นถุงอากาศเล็ก ๆ มีหลอดเลือดหุ้มอยู่โดยรอบ เป็นที่ซึ่งเกิดการแลกเปลี่ยนอากาศ กล่าวคือ ก๊าชออกซิเจนในถุงลมซึมผ่านผนังถุงลมและหลอดเลือดเข้าไปในกระแสเลือดและก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ในกระแสเลือด ซึมกลับออกมาในถุงลม ถุงลมที่ปกติจะมีผนังที่ยืดหยุ่น ทำให้ถุงลมหดและขยายตัวได้คล้ายฟองน้ำ ซึ่งช่วยให้การแลกเปลี่ยนอากาศเป็นไปอย่างเต็มที่ ส่วนผู้ป่วยที่เป็นโรคถุงลมปอดโป่งพอง จะมีผนังถุงลมที่เสียความยืดหยุ่นและเปราะง่าย ทำให้ถุงลมสูญเสียหน้าที่ในการแลกเปลี่ยนอากาศ นอกจากนี้ผนังของถุงลมที่เปราะยังมีการแตกทะลุ ทำให้ถุงลมขนาดเล็ก ๆ หลาย ๆ อันรวมตัวเป็นถุงลมที่โป่งพองและพิการ ด้วยเหตุนี้ จึงทำให้ จำนวนพื้นผิวของถุงลมที่ยังทำหน้าที่ได้ทั้งหมดลดน้อยลงกว่าปกติ ทำให้ออกซิเจนเข้าสู่กระแสเลือดไปเลี้ยงร่างกายได้น้อยลง เกิดอาการเหนื่อยหอบง่าย
ทั้ง 2 โรคนี้มักจะเกิดร่วมกัน จนบางครั้งแยกกันไม่ออก พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง หลอดลมอักเสบเรื้อรังจะพบมากในช่วงอายุ 30-60 ปี ส่วนถุงลมปอดโป่งพองพบมากในช่วงอายุ 45-65 ปี ส่วนใหญ่จะมีประวัติสูบบุหรี่จัด (มากกว่าวันละ 20 มวน) มานานเป็น 10-20 ปีขึ้นไป หรือไม่ก็มีประวัติอยู่ในที่ที่มีอากาศเสีย สูดควันเป็นประจำ หรือมีอาชีพทำงานในโรงงาน หรือเหมืองแร่ที่หายใจเอาสารระคายเคืองเข้าไปเป็นประจำ
สาเหตุ
ส่วนใหญ่เกิดจากสารพิษในบุหรี่ที่สูบเข้าไปทำลายเยื่อบุหลอดลมและถุงลมในปอด ซึ่งค่อย ๆ เกิดขึ้น และลุกลามรุนแรงขึ้นอย่างช้า ๆ และในที่สุดเกิดความพิการอย่างถาวรดังกล่าวข้างต้น (พบว่าประมาณร้อยละ 15-20 ของผู้ที่สูบบุหรี่จัดจะเกิดภาวะปอดอุดกั้นเรื้อรัง)
ส่วนน้อยอาจเกิดจากมลพิษในอากาศ (เช่น ฝุ่น สารเคมี) จากการประกอบอาชีพอย่างต่อเนื่อง และอาจเสี่ยงมากขึ้น เมื่อมีการสูบบุหรี่ร่วมด้วย
ในบางพื้นที่ (เช่น เขตเขาทางภาคเหนือ) พบว่าเกิดจากการใช้ฟืนหุงต้มหรือก่อไฟภายในบ้านที่ขาดการถ่ายเทอากาศ เป็นเหตุให้ผู้ป่วยสูดควันอยู่ประจำจนเป็นพิษต่อทางเดินหายใจ
ผู้ที่เป็นโรคภูมิแพ้โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคหืด มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะปอดอุดกั้นเรื้อรังมากกว่าคนปกติ และการสูบบุหรี่ยิ่งทำให้เสี่ยงมากขึ้น
นอกจากนี้ ยังพบว่าอาจเกิดจากภาวะพร่องสารต้านทริปซิน (alpha1-antitrypsin ซึ่งเป็นโปรตีนป้องกันไม่ให้ถุงลมปอดถูกสารพิษทำลาย) ภาวะนี้พบได้น้อย สามารถถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ และมักเกิดอาการในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอายุต่ำกว่า 40-50 ปี
อาการ
ระยะที่เริ่มเป็นหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (อาจเริ่มในช่วงอายุ 30-40 ปี) จะมีอาการไอมีเสมหะเรื้อรังทุกวันเป็นแรมเดือนแรมปี ผู้ป่วยมักจะไอหรือขากเสมหะในคอหลังจากตื่นนอนตอนเช้าเป็นประจำ จนนึกว่าเป็นเรื่องปกติ และไม่ได้ใส่ใจดูแลรักษา ต่อมาจะไอถี่ขึ้นตลอดทั้งวัน และมีเสมหะจำนวนมาก ในช่วงแรกมีลักษณะเป็นสีขาว ต่อมาอาจเป็นสีเหลืองหรือเขียว มีไข้ขึ้นหรือหอบเหนื่อยเป็นครั้งคราวจากโรคติดเชื้อแทรกซ้อน
ถ้าไม่หยุดสูบบุหรี่ จนมีโรคถุงลมปอดโป่งพองตามมา (อาจใช้เวลามากกว่า 10 ปี จากระยะเริ่มเป็นหลอดลมอักเสบเรื้อรัง) นอกจากอาการไอเรื้อรังแล้ว ผู้ป่วยจะมีอาการเหนื่อยง่ายเฉพาะเวลาออกแรงมาก หรือเมื่อมีโรคติดเชื้อแทรก (เช่น มีไข้ ไอมีเสมหะเหลืองหรือเขียว) อาการหอบเหนื่อยจะค่อย ๆ เป็นมากขึ้น แม้แต่เวลาพูดหรือเดินหรือทำกิจกรรมเล็ก ๆ น้อย ๆ ก็จะรู้สึกเหนื่อยง่าย จนในที่สุด (อาจใช้เวลา 5-10 ปีขึ้นไป) แม้แต่อยู่เฉย ๆ ก็รู้สึกหอบเหนื่อย ทั้งนี้เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถหายใจแลกเปลี่ยนอากาศ (ออกซิเจน) ได้เพียงพอต่อการนำไปเลี้ยงร่างกายให้เกิดพลังงาน
ในระยะหลัง ผู้ป่วยมักมีอาการกำเริบหนักเป็นครั้งคราวเมื่อมีการติดเชื้อแทรกซ้อน ทำให้มีไข้และไอมีเสมหะสีเหลืองหรือเขียว หายใจหอบ ตัวเขียว จนต้องเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล
บางครั้งอาจมีภาวะหัวใจวายแทรกซ้อน
เมื่อเป็นถึงขั้นระยะรุนแรง ผู้ป่วยมักมีอาการเบื่ออาหารและน้ำหนักลด รูปร่างผ่ายยอม และมีอาการเหนื่อยหอบอยู่ตลอดเวลา มีอาการทุกข์ทรมาน และรู้สึกท้อแท้
ภาวะแทรกซ้อน
มักมีการติดเชื้อแทรกซ้อนเป็นครั้งคราว เช่น หลอดลมอักเสบ ปอดอักเสบ ซึ่งจะทำให้มีอาการหอบกำเริบรุนแรง ระยะแรก ๆ ประมาณปีละ 1-2 ครั้ง แต่เมื่อโรคถุงลมปอดโป่งพองเป็นรุนแรงมากขึ้น ก็มีโอกาสติดเชื้อได้ถี่ขึ้นจนผู้ป่วยอาจต้องเข้า ๆ ออก ๆ โรงพยาบาลบ่อย
ระยะรุนแรง ผู้ป่วยมักมีภาวะการหายใจล้มเหลวเรื้อรัง (chronic respiratory failure) ร่วมด้วย และอาจมีภาวะหัวใจวายแทรกซ้อน มีอาการหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ หลอดเลือดที่คอโป่ง เท้าบวม ตับโต หัวใจห้องขวาล่างโต เรียกว่า โรคหัวใจเหตุจากปอด (cor pulmonale)
ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ เช่น ปอดทะลุ จากการที่ถุงลมส่วนนอก (ใกล้เยื่อหุ้มปอด) แตก ไอออกเป็นเลือดจากการอักเสบของหลอดลม ภาวะเม็ดเลือดแดงมาก (polycythemia ซึ่งก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด หรือ phrombosis) ไส้เลื่อน กำเริบเนื่องจากอาการไอเรื้อรัง เป็นต้น
การวินิจฉัย
แพทย์จะวินิจฉัยจากอาการ ประวัติการเจ็บป่วย และการตรวจร่างกายเป็นหลัก
ในระยะแรก อาจตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติชัดเจน
ระยะต่อมาใช้เครื่องฟังตรวจปอดมักได้ยินเสียงอึ๊ด (rhonchi) เสียงกรอบแกรบ (crepitation) เสียงวี้ด (wheezing) และ/หรือเสียงหายใจออกยาว (prolonged expiration) ในรายที่มีการติดเชื้อแทรกซ้อนมักมีไข้ร่วมด้วย
ในระยะที่เป็นมากขึ้น อาจพบอาการหายใจเร็ว หน้าอกมีอาการเคาะโปร่ง (hyperresonant) และเมื่อใช้เครื่องฟังตรวจปอด จะพบเสียงหายใจค่อย (ฟังไม่ค่อยได้ยิน) เนื่องจากมีอากาศค้างอยู่ในถุงลม และลมหายใจเข้าออกได้น้อย ถ้ามีอากาศค้างอยู่ในถุงลมมาก ก็จะพบหน้าอกมีลักษณะเป็นรูปถังทรงกระบอก เรียกว่า อกถัง หรือ อกโอ่ง (barrel chest)
ในรายที่จำเป็นต้องวินิจฉัยโรคนี้ให้แน่ชัด แพทย์จะทำการตรวจพิเศษเพิ่มเติม เช่น เอกซเรย์ปอด ตรวจเสมหะ ทำการวัดปริมาตรอากาศหายใจ (spirometry) เพื่อประเมินสมรรถภาพของปอด* ในรายที่เป็นระยะรุนแรงอาจทำการตรวจเลือดประเมินภาวะเม็ดเลือดแดงมาก (polycythemia) ซึ่งอาจพบในผู้ป่วยบางราย ตรวจระดับออกซิเจนในเลือด (ซึ่งจะต่ำกว่าปกติตั้งแต่ระยะแรก ๆ) และคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด (ซึ่งจะสูงกว่าปกติในระยะต่อมา) ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เป็นต้น ในรายที่อายุต่ำกว่า 40 ปีอาจตรวจหาระดับสารต้านทริปซินในเลือด
อกโอ่ง
* ดูค่า FEV1 (forced expiratory volume in one second) ซึ่งหมายถึง ปริมาตรอากาศที่หายใจออกใน 1 วินาที และค่า FVC (forced vital capacity) ซึ่งหมายถึง ปริมาตรอากาศที่หายใจออกจนสุดอย่างเต็มที่หนึ่งครั้ง
แพทย์จะประเมินจากค่า FEV1 และ FEV1/FVC (ค่า FEV1 หารด้วยค่า FVC) ซึ่งทั้ง 2 ค่านี้ถ้ายิ่งมีค่าต่ำ ก็ยิ่งบ่งชี้ว่ายิ่งมีความรุนแรง เช่น ในรายที่มีภาวะปอดอุดกั้นเรื้อรัง มักมีค่า FEV1/ FVC < 70% และมีค่า FEV1 ≥ 80% ของค่ามาตรฐาน (ในรายที่เป็นเล็กน้อย) ระหว่าง 30-80% (ในรายที่เป็นปานกลาง) และ < 30% (ในรายที่เป็นรุนแรง)
การรักษาโดยแพทย์
นอกจากแนะนำการปฏิบัติตัวสำหรับผู้ป่วยแล้ว แพทย์จะให้การดูแลรักษา ดังนี้
1. ให้ยาบรรเทาตามอาการ เช่น ถ้ามีเสียงวี้ด (wheezing) ให้ยาขยายหลอดลม กลุ่มยากระตุ้นบีตา 2 หรือไอพราโทรเพียมโบรไมด์ชนิดสูด อย่างใดอย่างหนึ่งหรือใช้ร่วมกัน ถ้ามีอาการหอบตอนดึก อาจให้ยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์ยาว ในรายที่เป็นรุนแรงมักจะให้สตีรอยด์ชนิดสูดร่วมกับยาข้างต้น
2. ถ้ามีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน เช่น มีไข้หรือมีเสมหะข้นเหลืองหรือเขียว ก็จะให้ยาปฏิชีวนะ (เช่น อะม็อกซีซิลลิน, โคอะม็อกซิคลาฟ, อีริโทรไมซิน, ร็อกซิโทรไมซิน, ดอกซีไซคลีน, โคไตรม็อกซาโซล เป็นต้น) นาน 7-10 วัน
3. ในรายที่มีอาการหายใจหอบรุนแรง หรือสงสัยเป็นปอดอักเสบ ปอดทะลุ หรือภาวะหัวใจวาย แพทย์จะรับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล ให้การรักษาตามสาเหตุที่ตรวจพบ อาจต้องให้ออกซิเจน ใส่ท่อหายใจ และใช้เครื่องช่วยหายใจ
ผลการรักษา ขึ้นกับระยะและความรุนแรงของโรค ถ้าเป็นระยะแรก (FEV1 > 50% ของค่ามาตรฐาน) และผู้ป่วยสามารถเลิกบุหรี่ได้เด็ดขาด ก็มักจะได้ผลดี โรคจะไม่ลุกลามรุนแรงมากขึ้น แต่ถ้าปล่อยให้ลุกลามจนถึงระยะรุนแรง (สมรรถภาพของปอดลดลงอย่างมากแล้ว คือ FEV1 < 30% ของค่ามาตรฐาน) ก็มักจะเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อน (เช่น ภาวะการหายใจล้มเหลว ปอดอักเสบ ปอดทะลุ หัวใจเต้นผิดจังหวะ ภาวะสิ่งหลุดอุดตันหลอดเลือดแดงปอด เป็นต้น) ภายใน 1–5 ปี โดยเฉลี่ยผู้ป่วยทุกระดับของความรุนแรงมีอัตราตายมากกว่าร้อยละ 50 ใน 10 ปีหลังจากที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรก
การดูแลตนเอง
หากมีอาการไอและเหนื่อยง่ายอย่างเรื้อรัง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผู้ที่สูบบุหรี่ หรืออยู่ในบรรยากาศที่มีฝุ่นควันนานๆ ควรปรึกษาแพทย์
หากตรวจพบว่าเป็นหลอดลมอักเสบเรื้อรัง หรือถุงลมปอดโป่งพอง ควรดูแลตนเอง ดังนี้
1. ปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ ที่สำคัญคือ เลิกสูบบุหรี่โดยเด็ดขาด และหลีกเลี่ยงมลพิษในอากาศ ดื่มน้ำมาก ๆ (วันละ 8-12 แก้ว) เพื่อช่วยขับเสมหะ
2. ใช้ยาตามที่แพทย์แนะนำ โดยเรียนรู้วิธีใช้ยาที่ถูกต้อง และติดตามการรักษาตามที่แพทย์นัดอย่างต่อเนื่อง
3. ควรกลับไปพบแพทย์ก่อนนัด ถ้ามีลักษณะข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้
มีไข้สูง หรือมีอาการหนาวสั่นร่วมด้วย
เจ็บหน้าอกมาก หายใจหอบหรือหายใจลำบาก
ไอมีเสมหะข้นเหลืองหรือเขียว หรือไอเป็นเลือด
เบื่ออาหาร น้ำหนักลด
มีอาการหอบเหนื่อยมากขึ้น นอนราบไม่ได้ (เพราะรู้สึกหายใจลำบาก) หรือเท้าบวม
ใช้ยาตามที่แพทย์แนะนำ 2-3 วันแล้วไม่ดีขึ้น
หลังกินยา มีลมพิษ ผื่นคัน ตุ่มพุพอง ตาบวม ปากบวม คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเดิน หรือมีอาการผิดปกติอื่น ๆ
มีความวิตกกังวล
การป้องกัน
1. ที่สำคัญคือ การไม่สูบบุหรี่
2. หลีกเลี่ยงการอยู่ในที่ที่มีมลพิษในอากาศ
3. หลีกเลี่ยงการใช้ฟืนก่อไฟภายในบ้านที่ขาดการถ่ายเทอากาศ
4. ถ้าเป็นโรคหลอดลมอักเสบและโรคหืด ควรได้รับการรักษาอย่างจริงจัง
ข้อแนะนำ
1. ผู้ที่สูบบุหรี่จัด ควรหมั่นพบแพทย์เพื่อตรวจสุขภาพ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเริ่มมีอาการไอบ่อยทุกวันโดยไม่มีสาเหตุอื่นชัดเจน
2. ผู้ที่เริ่มเป็นหลอดลมอักเสบเรื้อรังหรือภาวะปอดอุดกั้นเรื้อรังในระยะแรกเริ่ม ควรเลิกสูบบุหรี่โดยเด็ดขาด จะช่วยให้อาการไม่ลุกลามมากขึ้น ผู้ป่วยควรติดตามการรักษากับแพทย์อย่างต่อเนื่อง เพื่อหาทางช่วยให้เลิกบุหรี่ ให้ยาบรรเทาตามอาการ ประเมินสมรรถภาพของปอดและภาวะแทรกซ้อนเป็นระยะ ๆ
3. ผู้ป่วยและญาติควรศึกษาให้เข้าใจถึงธรรมชาติของโรคและแนวทางการดูแลรักษา ญาติควรเข้ามามีบทบาทในการให้กำลังใจผู้ป่วย ในการเลิกบุหรี่และการติดตามรักษากับแพทย์อย่างต่อเนื่อง รวมทั้งดูแลเรื่องโภชนาการ (ผู้ป่วยระยะรุนแรงมักมีอาการเบื่ออาหาร น้ำหนักลด ซึ่งจะทำให้ซ้ำเติมอาการหอบเหนื่อยมากขึ้น) การให้ออกซิเจนที่บ้าน (สำหรับผู้ป่วยระยะรุนแรง) การใช้ยารักษาให้ครบถ้วนตามที่แพทย์กำหนด การพาผู้ป่วยไปโรงพยาบาลทันทีที่สงสัยว่ามีภาวะแทรกซ้อน และการเตรียมพร้อมในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (end of life) ให้มีคุณภาพ ลดความทุกข์ทรมานของผู้ป่วย และไม่ให้สิ้นเปลืองเกินเหตุ
4. โรคถุงลมปอดโป่งพอง อาจมีอาการหายใจหอบและได้ยินเสียงวี้ดคล้ายโรคหืด แต่ต่างกันตรงที่ถุงลมปอดโป่งพองจะเริ่มมีอาการในคนอายุ 50-60 ปีขึ้นไปที่มีประวัติสูบบุหรี่จัดหรือถูกมลพิษทางอากาศมาเป็นเวลานาน และมีอาการหอบเหนื่อยรุนแรงขึ้นทีละน้อยอย่างช้า ๆ (ใช้เวลานาน 5-10 ปีขึ้นไป) ส่วนโรคหืดมักจะเริ่มเป็นตั้งแต่วัยเด็ก มักมีประวัติโรคหืดหรือโรคภูมิแพ้ในครอบครัว และมีอาการหอบกำเริบเป็นครั้งคราว บางครั้งก็อาจแยกกันไม่ได้ชัดเจน โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าพบในคนอายุมาก อย่างไรก็ตาม ทั้ง 2 โรคนี้มีแนวทางการดูแลรักษาคล้ายกัน และควรได้รับการวินิจฉัยและรักษาจากแพทย์เป็นหลัก
หมอออนไลน์: ภาวะปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Chronic obstructive pulmonary disease/COPD) อ่านบทความเพิ่มเติมคลิ๊กที่นี่ https://doctorathome.com (https://doctorathome.com)
-
евре (http://audiobookkeeper.ru/book/7123)263.1 (http://cottagenet.ru/plan/363)Bett (http://eyesvision.ru/better-eyesight-magazine-better-eyesight-1923-06)Bett (http://eyesvisions.com/better-eyesight-magazine-better-eyesight-1923-01)Фрид (http://factoringfee.ru/t/297269)Улыб (http://filmzones.ru/t/129586)Remi (http://gadwall.ru/t/129855)Kaur (http://gaffertape.ru/t/334297)Гвоз (http://gageboard.ru/t/296971)Play (http://gagrule.ru/t/169492)Conc (http://gallduct.ru/t/170966)Rond (http://galvanometric.ru/t/165242)Salk (http://gangforeman.ru/t/134228)Volt (http://gangwayplatform.ru/t/140158)Рейф (http://garbagechute.ru/t/668007)Soeh (http://gardeningleave.ru/t/136157)Деми (http://gascautery.ru/t/196073)Кита (http://gashbucket.ru/t/96391)Marc (http://gasreturn.ru/t/253550)Горд (http://gatedsweep.ru/t/285052)Mari (http://gaugemodel.ru/t/664362)Соде (http://gaussianfilter.ru/t/660363)В-11 (http://gearpitchdiameter.ru/t/396418)
B114 (http://geartreating.ru/t/565605)служ (http://generalizedanalysis.ru/t/293757)Skag (http://generalprovisions.ru/t/450305)Appe (http://geophysicalprobe.ru/t/558323)Love (http://geriatricnurse.ru/t/137638)Naiv (http://getintoaflap.ru/t/138258)cucu (http://getthebounce.ru/t/137307)прои (http://habeascorpus.ru/t/297512)Russ (http://habituate.ru/t/478720)Mati (http://hackedbolt.ru/t/70034)мета (http://hackworker.ru/t/472307)John (http://hadronicannihilation.ru/t/554251)Засл (http://haemagglutinin.ru/t/477828)Mang (http://hailsquall.ru/t/109557)Phil (http://hairysphere.ru/t/97383)Davi (http://halforderfringe.ru/t/319230)Spic (http://halfsiblings.ru/t/561289)Gust (http://hallofresidence.ru/t/295471)учеб (http://haltstate.ru/t/298035)клуб (http://handcoding.ru/t/296297)Smil (http://handportedhead.ru/t/542199)Стан (http://handradar.ru/t/300686)Spla (http://handsfreetelephone.ru/t/136922)
Dess (http://hangonpart.ru/t/16743)This (http://haphazardwinding.ru/t/168052)Code (http://hardalloyteeth.ru/t/163495)Park (http://hardasiron.ru/t/158230)Game (http://hardenedconcrete.ru/t/282573)врем (http://harmonicinteraction.ru/t/267017)Push (http://hartlaubgoose.ru/t/140098)Velk (http://hatchholddown.ru/t/156711)blac (http://haveafinetime.ru/t/155517)blac (http://hazardousatmosphere.ru/t/155068)Koff (http://headregulator.ru/t/155308)Щепи (http://heartofgold.ru/t/156384)Lays (http://heatageingresistance.ru/t/130771)Прок (http://heatinggas.ru/t/273136)осле (http://heavydutymetalcutting.ru/t/298654)corr (http://jacketedwall.ru/t/253702)Иван (http://japanesecedar.ru/t/297461)канд (http://jibtypecrane.ru/t/300619)дере (http://jobabandonment.ru/t/298463)Слеп (http://jobstress.ru/t/299823)люде (http://jogformation.ru/t/386396)Youn (http://jointcapsule.ru/t/546420)Jewe (http://jointsealingmaterial.ru/t/538952)
Vogu (http://journallubricator.ru/t/140542)Phil (http://juicecatcher.ru/t/140589)карт (http://junctionofchannels.ru/t/278404)1962 (http://justiciablehomicide.ru/t/243160)Alis (http://juxtapositiontwin.ru/t/293864)Joha (http://kaposidisease.ru/t/255412)Коро (http://keepagoodoffing.ru/t/269620)Nora (http://keepsmthinhand.ru/t/262350)1945 (http://kentishglory.ru/t/273162)King (http://kerbweight.ru/t/180783)Зори (http://kerrrotation.ru/t/294507)Meta (http://keymanassurance.ru/t/163700)Sing (http://keyserum.ru/t/164191)Колп (http://kickplate.ru/t/156571)Arts (http://killthefattedcalf.ru/t/601694)Salm (http://kilowattsecond.ru/t/253941)Aldo (http://kingweakfish.ru/t/294192)трог (http://kinozones.ru/film/5903)Arts (http://kleinbottle.ru/t/601728)Росс (http://kneejoint.ru/t/285938)служ (http://knifesethouse.ru/t/286780)Суле (http://knockonatom.ru/t/166627)Нале (http://knowledgestate.ru/t/505499)
diam (http://kondoferromagnet.ru/t/156722)1920 (http://labeledgraph.ru/t/505189)крас (http://laborracket.ru/t/156750)Miyo (http://labourearnings.ru/t/157598)4601 (http://labourleasing.ru/t/173559)Голо (http://laburnumtree.ru/t/327437)впер (http://lacingcourse.ru/t/292484)стих (http://lacrimalpoint.ru/t/300304)Geor (http://lactogenicfactor.ru/t/292814)Lise (http://lacunarycoefficient.ru/t/81206)Lynn (http://ladletreatediron.ru/t/69070)Буки (http://laggingload.ru/t/80476)WITC (http://laissezaller.ru/t/78600)дейс (http://lambdatransition.ru/t/67109)веб- (http://laminatedmaterial.ru/t/56390)Stel (http://lammasshoot.ru/t/179240)член (http://lamphouse.ru/t/214968)Осен (http://lancecorporal.ru/t/79690)Anee (http://lancingdie.ru/t/67417)Tran (http://landingdoor.ru/t/161710)Bung (http://landmarksensor.ru/t/167915)стор (http://landreform.ru/t/248823)Hidu (http://landuseratio.ru/t/167804)
Rama (http://languagelaboratory.ru/t/196531)колл (http://largeheart.ru)лату (http://lasercalibration.ru)UMTS (http://laserlens.ru/lase_zakaz/715)возо (http://laserpulse.ru)Тилл (http://laterevent.ru/shop/1179177)Kron (http://latrinesergeant.ru/shop/452837)MIEL (http://layabout.ru)инст (http://leadcoating.ru)Wind (http://leadingfirm.ru)3240 (http://learningcurve.ru)Fier (http://leaveword.ru)Емел (http://machinesensible.ru)8156 (http://magneticequator.ru)Росс (http://magnetotelluricfield.ru)Дани (http://mailinghouse.ru)плас (http://majorconcern.ru)Pier (http://mammasdarling.ru)Свет (http://managerialstaff.ru)Прои (http://manipulatinghand.ru)комп (http://manualchoke.ru)меди (http://medinfobooks.ru/book/519)Medi (http://mp3lists.ru/item/4583)
Flat (http://nameresolution.ru)цвет (http://naphtheneseries.ru)Stro (http://narrowmouthed.ru)Ther (http://nationalcensus.ru)комп (http://naturalfunctor.ru)книг (http://navelseed.ru)лоша (http://neatplaster.ru)Medi (http://necroticcaries.ru)Wind (http://negativefibration.ru)лист (http://neighbouringrights.ru)Cari (http://objectmodule.ru)Rowe (http://observationballoon.ru/shop/97619)Bork (http://obstructivepatent.ru)Parf (http://oceanmining.ru/shop/569920)Cind (http://octupolephonon.ru/shop/143285)ЛитР (http://offlinesystem.ru)Носо (http://offsetholder.ru)Санд (http://olibanumresinoid.ru)Dona (http://onesticket.ru)расс (http://packedspheres.ru)Cond (http://pagingterminal.ru)Dead (http://palatinebones.ru)Дани (http://palmberry.ru)
Воро (http://papercoating.ru)ЛитР (http://paraconvexgroup.ru)Октя (http://parasolmonoplane.ru)Маер (http://parkingbrake.ru)курс (http://partfamily.ru)писа (http://partialmajorant.ru)Шишк (http://quadrupleworm.ru)Пыре (http://qualitybooster.ru)FREA (http://quasimoney.ru)Spen (http://quenchedspark.ru)кино (http://quodrecuperet.ru)Арта (http://rabbetledge.ru)Sant (http://radialchaser.ru)ММТр (http://radiationestimator.ru)Заха (http://railwaybridge.ru)Удму (http://randomcoloration.ru)Габу (http://rapidgrowth.ru)Gotz (http://rattlesnakemaster.ru)Darr (http://reachthroughregion.ru)Деме (http://readingmagnifier.ru)мног (http://rearchain.ru)Baby (http://recessioncone.ru)одна (http://recordedassignment.ru)
57-6 (http://rectifiersubstation.ru)прод (http://redemptionvalue.ru)Якун (http://reducingflange.ru)Юров (http://referenceantigen.ru)Jewe (http://regeneratedprotein.ru)Scot (http://reinvestmentplan.ru)Макс (http://safedrilling.ru)Mich (http://sagprofile.ru)Ябло (http://salestypelease.ru)Jewe (http://samplinginterval.ru)Orig (http://satellitehydrology.ru)Ferr (http://scarcecommodity.ru)Мате (http://scrapermat.ru)This (http://screwingunit.ru)Gren (http://seawaterpump.ru)Back (http://secondaryblock.ru)возр (http://secularclergy.ru)Russ (http://seismicefficiency.ru)Camb (http://selectivediffuser.ru)Пашу (http://semiasphalticflux.ru)Козл (http://semifinishmachining.ru)UMTS (http://spicetrade.ru/spice_zakaz/715)UMTS (http://spysale.ru/spy_zakaz/715)
UMTS (http://stungun.ru/stun_zakaz/715)Соде (http://tacticaldiameter.ru)Whee (http://tailstockcenter.ru)Заба (http://tamecurve.ru)With (http://tapecorrection.ru)секр (http://tappingchuck.ru)Macn (http://taskreasoning.ru)авто (http://technicalgrade.ru)инфо (http://telangiectaticlipoma.ru)Лурь (http://telescopicdamper.ru)Meta (http://temperateclimate.ru)прил (http://temperedmeasure.ru)Машк (http://tenementbuilding.ru)tuchkas (http://tuchkas.ru/)Форм (http://ultramaficrock.ru)Фесю (http://ultraviolettesting.ru)