ตรวจอาการ รากประสาทถูกกด (Spinal nerve root compression) / หมอนรองกระดูกสันหลังเ

[siritidaphon]

ตรวจอาการ รากประสาทถูกกด (Spinal nerve root compression) / หมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อน (Herniated disk)

รากประสาทถูกกด หมายถึง การที่มีสิ่งผิดปกติหรือพยาธิสภาพที่รบกวนหรือกดถูกรากประสาทของเส้นประสาทสันหลัง ถ้าเกิดที่ระดับคอ ทำให้มีอาการปวดร้าว เสียว ๆ แปลบ ๆ หรือรู้สึกชาลงมาที่แขนและมือ (ดู "กระดูกคองอกกดรากประสาท")

ถ้าเกิดที่ระดับเอว ทำให้มีการกดถูกรากประสาทไซแอติก (sciatic nerve) มีอาการปวดหลังร่วมกับอาการปวดร้าว เสียว ๆ แปลบ ๆ หรือรู้สึกชาลงมาที่ขา เรียกว่า อาการปวดตามประสาทขาหรือประสาทไซแอติก (sciatica) ซึ่งอาจเกิดจากสาเหตุได้หลายประการ ที่พบบ่อยได้แก่ หมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อน (herniated disk) และ โพรงกระดูกสันหลังตีบแคบ ส่วนสาเหตุอื่นที่พบได้ไม่บ่อยนัก เช่น วัณโรคกระดูกสันหลัง เนื้องอกไขสันหลัง มะเร็งที่แพร่กระจายจากที่อื่น อุบัติเหตุ เป็นต้น

ในที่นี้จะกล่าวเฉพาะหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อน และโพรงกระดูกสันหลังตีบแคบ

สาเหตุ

หมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อน* พบได้ในช่วงอายุ 20-60 ปี แต่พบได้น้อยมากในคนอายุมากกว่า 60 ปี เกิดจากหมอนรองกระดูกที่เสื่อมตามอายุมีการฉีกขาดของเนื้อเยื่อเส้นใยชั้นเปลือกนอก ปล่อยให้เนื้อเยื่อกระดูกอ่อนตรงกลางซึ่งมีลักษณะคล้ายวุ้นแตก (rupture) หรือเลื่อน (herniation) ออกมากดทับรากประสาท และเกิดการอักเสบของเนื้อเยื่อรอบ ๆ รากประสาท ทำให้เกิดอาการของโรคนี้ ส่วนใหญ่เกิดขึ้นโดยไม่มีประวัติการบาดเจ็บชัดเจน อาจเกิดจากแรงกระทบเพียงเล็กน้อยจากการทำกิจวัตรประจำวัน หรือจากอิริยาบถที่ไม่เหมาะสม ส่วนน้อยเกิดหลังจากได้รับบาดเจ็บจากการทำงาน เล่นกีฬา อุบัติเหตุ ยกหรือเข็นของหนัก

ผู้ที่เป็นเบาหวานหรือสูบบุหรี่มีความเสี่ยงต่อโรคนี้มากขึ้น เนื่องจากมีออกซิเจนในเลือดไปเลี้ยงหมอนรองกระดูกน้อยลง จึงเสื่อมได้ง่ายขึ้น ส่วนผู้ที่มีน้ำหนักเกิน หรือทำอาชีพที่ต้องเข็นหรือยกของหนัก ก็เสี่ยงต่อการเกิดแรงกระทบต่อหมอนรองกระดูกทำให้เกิดโรคนี้ได้มากขึ้น

โพรงกระดูกสันหลังตีบแคบ เริ่มพบได้ตั้งแต่อายุ 40 ปีขึ้นไป และพบมากในคนอายุมากกว่า 60 ปี ส่วนใหญ่เกิดจากกระดูกสันหลังเสื่อมตามอายุ ทำให้ผิวข้อกระดูกสันหลังมีหินปูนหรือปุ่มงอก (osteophytes) เกาะโดยรอบ และมีการหนาตัวของเอ็นรอบ ๆ โพรงกระดูกสันหลัง (spinal canal) ทำให้มีการตีบแคบของโพรงกระดูกสันหลัง ซึ่งค่อย ๆ เกิดขึ้นทีละน้อย ใช้เวลานานเป็นแรมปีหรือหลายปี จนในที่สุดเกิดการกดทับรากประสาทที่แยกออกจากไขสันหลังผ่านโพรงดังกล่าว และบีบรัดหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงรากประสาททำให้เกิดอาการของโรคนี้

*หมอนรองกระดูกสันหลัง (intervertebral disk) เป็นกระดูกอ่อนที่คั่นอยู่ระหว่างข้อต่อของกระดูกสันหลังทุกข้อ ทำหน้าที่ลดแรงกระแทกต่อกระดูกสันหลัง และช่วยให้สันหลังมีความยืดหยุ่นในการเคลื่อนไหว ประกอบด้วยเนื้อเยื่อกระดูกอ่อนลักษณะคล้ายวุ้นอยู่ตรงกลาง (เรียกว่า nucleus propulsus) โดยมีเนื้อเยื่อเส้นใยห่อหุ้มอยู่ชั้นเปลือกนอก (เรียกว่า annulus fibrosus)

เมื่ออายุมากขึ้นปริมาณน้ำภายในหมอนรองกระดูกจะลดลง เมื่ออายุมากกว่า 20 ปี หมอนรองกระดูกก็เริ่มเสื่อมมากขึ้นเรื่อย ๆ และเปราะง่ายขึ้น เมื่อมีแรงกระทบต่อหมอนรองกระดูก เนื้อเยื่อเส้นใยชั้นนอกมีโอกาสฉีกขาด ปล่อยให้เนื้อเยื่อกระดูกอ่อนที่อยู่ตรงกลางแตกหรือเลื่อนออกมาข้างนอก และอาจกดถูกรากประสาทหรือไขสันหลัง แต่เมื่ออายุมากกว่า 50 ปีขึ้นไป เนื้อเยื่อกระดูกอ่อนจะเริ่มแข็งตัว การไหลเลื่อนออกมาข้างนอกเกิดได้น้อยลง ดังนั้น โรคหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนจึงพบได้น้อยในคนอายุมากกว่า 60 ปี


อาการ

หมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อน ขึ้นกับตำแหน่งของหมอนรองกระดูกที่เคลื่อนและเส้นประสาทที่ถูกกด ส่วนใหญ่พบที่หมอนรองกระดูกบริเวณเอว (พบบ่อยในกลุ่มอายุ 35-45 ปี) ส่วนน้อยพบที่บริเวณคอ (พบบ่อยในกลุ่มอายุ 40-50 ปี) อาจมีอาการเกิดขึ้นฉับพลันรุนแรง หรือค่อย ๆ เกิดขึ้นทีละน้อยก็ได้ ผู้ป่วยบางรายอาจมีประวัติเกิดอาการหลังได้รับบาดเจ็บหรือยกของหนัก แต่ส่วนใหญ่จะไม่ทราบว่ามีเหตุกำเริบจากอะไร

ในรายที่หมอนรองกระดูกสันหลังส่วนเอวเคลื่อน จะมีอาการปวดตรงกระเบนเหน็บ ซึ่งจะปวดร้าว เสียว ๆ แปลบ ๆ และชาจากบริเวณแก้มก้นลงมาถึงน่องหรือปลายเท้า อาการปวดจะเป็นมากขึ้นเวลามีการเคลื่อนไหว เวลาก้ม นั่ง ไอ จาม หัวเราะ หรือเบ่งถ่าย ในรายที่เป็นมากเท้าจะไม่ค่อยมีแรงและชา อาจถ่ายอุจจาระปัสสาวะไม่ได้ หรือกลั้นอุจจาระปัสสาวะไม่อยู่

มักพบเป็นเพียงข้างใดข้างหนึ่งเท่านั้น นอกจากในรายที่เป็นมากอาจมีอาการทั้ง 2 ข้าง

ในรายที่หมอนรองกระดูกสันหลังส่วนคอเคลื่อน จะมีอาการปวดบริเวณต้นคอ ปวดร้าว เสียว ๆ แปลบ ๆ และชาลงมาที่ไหล่ แขน และปลายมือ

มักมีอาการเวลาแหงนคอไปด้านหลัง หรือหันศีรษะไปข้างที่เป็น ถ้าเป็นมากแขนและมืออาจมีอาการอ่อนแรง

โพรงกระดูกสันหลังตีบแคบ ในระยะแรก ๆ จะไม่มีอาการแสดง อาจตรวจพบโดยบังเอิญจากการถ่ายภาพรังสีกระดูกสันหลัง ต่อเมื่อโพรงกระดูกสันหลังตีบแคบมากขึ้นจนกดทับรากประสาท จึงจะมีอาการปวดหลังและร้าวลงมาที่ขาขณะวิ่ง ยืนนาน ๆ หรือเดินไกล ๆ ในรายที่เป็นมากแม้แต่เดินเพียงไม่กี่ก้าวก็จะรู้สึกปวดน่องจนต้องนั่งพัก หรือหยุดเดินสักครู่ อาการปวดจึงจะทุเลาและสามารถเดินต่อไปได้ แต่ต้องคอยหยุดพักเป็นช่วง ๆ* อาการปวดมักเป็นเพียงข้างเดียว แต่ก็อาจพบเป็นทั้ง 2 ข้าง

อาการปวดมักจะทุเลาเวลานั่งหรือก้มตัวไปข้างหน้า หรือขณะเดินขึ้นเนินหรือที่ลาด (ในท่าโน้มหรือก้มตัวไปข้างหน้า ทำให้โพรงกระดูกสันหลังขยาย ลดการกดรากประสาท แต่ในท่าแอ่นตัวไปข้างหลัง เช่น ยืนแอ่นตัวเดินลงเนินหรือที่ลาดจะทำให้โพรงกระดูกสันหลังตีบแคบมากขึ้น)

บางรายอาจมีอาการเป็นตะคริวที่ขาตอนกลางคืนร่วมด้วย

ในรายที่เป็นมาก มักมีอาการเสียว ๆ แปลบ ๆ และชาจากแก้มก้นลงมาที่น่องหรือปลายเท้า เท้าอ่อนแรง ควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ และอาจมีอาการเดินโคลงเคลง ทรงตัวผิดปกติ 

*อาการปวดขาในลักษณะดังกล่าว คล้ายอาการปวดขาเป็นระยะจากการขาดเลือด (intermittent claudication) ซึ่งพบในผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดแดงขาตีบ เช่น ผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ ผู้สูงอายุ ซึ่งมักจะคลำพบชีพจรหลังเท้าเต้นเบากว่าปกติ ส่วนอาการปวดน่องเวลาเดินที่พบในโรคโพรงกระดูกสันหลังตีบแคบไม่ได้เกิดจากหลอดเลือดแดงขาตีบ เพียงแต่แสดงอาการคล้ายกัน จึงเรียกว่า "Pseudoclaudication" หรือ "Neurogenic intermittent claudication"


ภาวะแทรกซ้อน

ถ้าปล่อยให้รากประสาทถูกกดรุนแรงอาจทำให้ขาชา เป็นแผลติดเชื้อง่าย กล้ามเนื้อขาลีบ ขาอ่อนแรง เดินลำบาก ถ่ายอุจจาระปัสสาวะไม่ได้ หรือกลั้นอุจจาระปัสสาวะไม่ได้


การวินิจฉัย

แพทย์จะวินิจฉัยจากอาการและสิ่งตรวจพบ ดังนี้

ในรายที่มีการกดรากประสาทขาหรือประสาทไซแอติก สามารถทำการตรวจวินิจฉัยโดย

1. ให้ผู้ป่วยนอนหงาย แล้วจับเท้าข้างที่สงสัยค่อย ๆ ยกขึ้นโดยให้หัวเข่าเหยียดตรง จะพบว่าผู้ป่วยไม่สามารถยกเท้าเหยียดตรงได้ 90 องศาเช่นคนปกติ หรือได้น้อยกว่าเท้าอีกข้างหนึ่ง เพราะรู้สึกปวดเสียวตามหลังเท้าจนทนไม่ได้ วิธีนี้เรียกว่าการทดสอบเหยียดขาตรงตั้งฉาก (straight leg raising test/SLRT)

2. ใช้เข็มจิ้มเบา ๆ ที่หลังเท้าและน่อง ในรายที่เป็นมากจะรู้สึกเจ็บน้อยกว่าอีกข้างหนึ่ง

3. ให้ผู้ป่วยออกแรงเหยียดหัวแม่เท้าขึ้นต้านแรงกดของนิ้วมือผู้ตรวจ ในรายที่เป็นมากจะพบว่ามีแรงอ่อนกว่าหัวแม่เท้าข้างที่ปกติ

4. การตรวจรีเฟล็กซ์ของข้อเข่าและข้อเท้า (tendon reflex) จะพบว่าน้อยกว่าปกติ

ในรายที่มีการกดทับรากประสาทในบริเวณคอ ในระยะแรกอาจตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติชัดเจน ในระยะที่เป็นมากอาจพบกล้ามเนื้อแขนมีอาการชาและอ่อนแรง รีเฟล็กซ์ของข้อศอกและข้อมือน้อยกว่าปกติ

สำหรับโพรงกระดูกสันหลังตีบแคบ ในระยะแรกมักตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติชัดเจน

ผู้ป่วยส่วนน้อยที่การทดสอบเหยียดขาตรงตั้งฉากพบว่าผิดปกติ

ในรายที่เป็นมากแล้ว ก็อาจตรวจพบอาการชาที่หลังเท้าและน่อง รีเฟล็กซ์ของข้อเข่าและข้อเท้าน้อยกว่าปกติ หัวแม่เท้าอ่อนแรง

แพทย์จะทำการวินิจฉัยให้แน่ชัดโดยการเอกซเรย์กระดูกสันหลัง ถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ถ้าจำเป็นอาจต้องทำการถ่ายภาพรังสีไขสันหลังโดยการฉีดสารทึบรังสี (myelography)


การรักษาโดยแพทย์

แพทย์จะให้การดูแลรักษา ดังนี้             

ในระยะแรก แพทย์จะให้การรักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัดก่อน ได้แก่ การให้ยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (เช่น ไอบูโพรเฟน, ไดโคลฟีแนก, นาโพรเซน) เป็นหลัก ซึ่งนอกจากช่วยบรรเทาปวดแล้ว ยังลดการอักเสบของเนื้อเยื่อรอบ ๆ รากประสาท ทำให้อาการทุเลาได้

ในรายที่มีอาการเกิดขึ้นฉับพลันและปวดรุนแรง แพทย์จะแนะนำให้ผู้ป่วยนอนพักในท่านอนหงายบนที่นอนแข็งตลอดเวลา (ลุกเฉพาะกินอาหารและเข้าห้องน้ำ) 1-2 วัน จะช่วยให้อาการทุเลาได้เร็ว ไม่ควรนอนติดต่อนานหลายวัน อาจทำให้กล้ามเนื้อหลังอ่อนแอ

บางรายแพทย์อาจให้การรักษาทางกายภาพบำบัด (เช่น ประคบด้วยความเย็นและความร้อน ใช้น้ำหนักถ่วงดึง) กระตุ้นปลายประสาทด้วยไฟฟ้า (TENS) การฝังเข็ม เป็นต้น

บางรายแพทย์อาจให้ผู้ป่วยใส่ "เสื้อเหล็ก" หรือ "ปลอกคอ"

ในรายที่มีอาการปวดมาก และไม่สามารถบรรเทาด้วยยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์และยาแก้ปวด เช่น พาราเซตามอล แพทย์อาจพิจารณาให้ยาแก้ปวดที่แรงขึ้น เช่น โคเดอีน (codeine) กาบาเพนทิน (gabapentin) เป็นต้น บางรายอาจให้เพร็ดนิโซโลน หรือฉีดสเตียรอยด์เข้าบริเวณเนื้อเยื่อรอบ ๆ รากประสาทที่อักเสบเพื่อลดการอักเสบ

ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงอิริยาบถและกิจกรรมที่ทำให้อาการปวดกำเริบ บริหารกล้ามเนื้อหลังและหน้าท้องตามคำแนะนำของแพทย์ ลดน้ำหนักถ้าน้ำหนักเกิน

ผลการรักษา ส่วนใหญ่มักจะหายปวดและกลับไปดำเนินชีวิตได้ตามปกติ

สำหรับหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนที่ไม่รุนแรง อาการมักจะดีขึ้นภายใน 4-6 สัปดาห์ เนื่องจากหมอนรองกระดูกที่ไหลเลื่อนออกมาข้างนอก มักจะยุบตัวลงจนลดแรงกดต่อรากประสาทไปได้เอง

ในรายที่ให้การรักษาด้วยยาและกายภาพบำบัด 3-6 เดือนแล้วไม่ได้ผล ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติ หรือมีภาวะแทรกซ้อน (เช่น กล้ามเนื้อลีบหรืออ่อนแรง มีอาการชามาก ควบคุมการขับถ่ายไม่ได้) ก็อาจต้องรักษาด้วยการผ่าตัด เพื่อปลดเปลื้องการกดรากประสาท และอาจเชื่อมข้อต่อกระดูกสันหลังให้แข็งแรงในรายที่มีการเลื่อนของกระดูกสันหลัง (spondylolisthesis) การผ่าตัดมีอยู่หลายวิธี รวมทั้งวิธีใช้กล้องส่อง (laparoscopic surgery)

สำหรับโพรงกระดูกสันหลังตีบแคบ ในปัจจุบันมีวิธีผ่าตัดขยายโพรงกระดูกสันหลังโดยการส่องกล้องจุลทรรศน์ (microlumbar decompression) ซึ่งได้ผลดีและมีความปลอดภัยมากขึ้น

โดยทั่วไปผู้ป่วยที่จำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดมีประมาณร้อยละ 10-20 ซึ่งส่วนใหญ่มักจะได้ผลดี แต่มีประมาณร้อยละ 10 ที่อาจมีอาการปวดเรื้อรังต่อไป ในรายที่เกิดภาวะแทรกซ้อนอยู่นานก่อนผ่าตัด อาการก็อาจไม่ดีขึ้นหลังผ่าตัด


การดูแลตนเอง

หากสงสัย เช่น มีอาการปวดหลังร่วมกับปวดร้าวลงขาแบบเสียว ๆ ชา หรือมีอาการปวดน่องเวลาเดินไปสักพัก จนต้องหยุดเดินเป็นพัก ๆ ควรปรึกษาแพทย์

เมื่อตรวจพบว่าเป็นรากประสาทถูกกด หมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อน หรือโพรงกระดูกสันหลังตีบแคบ ควรดูแลตนเอง ดังนี้

    รักษา กินยา และปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ 
    ติดตามรักษากับแพทย์ตามนัด
    หลีกเลี่ยงอิริยาบถและกิจกรรมที่ทำให้อาการปวดกำเริบ ปรับท่าทางในการทำงานและการขับรถให้เหมาะสม
    หมั่นบริหารกล้ามเนื้อหลังและหน้าท้องให้แข็งแรงด้วยท่าบริหารที่แพทย์แนะนำ
    ลดน้ำหนัก
    ขณะที่มีอาการปวดให้นอนหงายบนที่นอนแข็ง กินยาบรรเทาปวด และใช้น้ำอุ่นจัด ๆ ประคบ
    ในรายที่แพทย์ให้ยากลับไปกินต่อที่บ้าน ถ้ากินยาแล้วสงสัยเกิดผลข้างเคียงจากยา (เช่น มีลมพิษ ผื่นคัน ตุ่มพุพอง ตาบวม ปากบวม คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ถ่ายอุจจาระดำ ท้องเดิน หรือมีอาการผิดปกติอื่น ๆ) ควรกลับไปพบแพทย์ก่อนนัด


การป้องกัน

1. หมั่นออกกำลังกาย (เดินเร็ว วิ่งเหยาะ ว่ายน้ำ ขี่จักรยาน) และบริหารกล้ามเนื้อหลังและหน้าท้องให้แข็งแรง

2. ระวังรักษาอิริยาบถ (ท่านอน ท่านั่ง ท่ายืน ท่ายกของ) ให้ถูกต้อง

3. หลีกเลี่ยงการยกของหนัก เข็นของหนัก การนอนที่นอนที่นุ่มเกินไป

4. ควบคุมน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ

5. ไม่สูบบุหรี่ (อาจทำให้หมอนรองกระดูกเสื่อมเร็ว)


ข้อแนะนำ

1. หมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนและโพรงกระดูกสันหลังตีบแคบ มีอาการปวดหลังและปวดร้าวลงมาที่ขาเหมือนกัน ต่างกันที่อันแรกจะพบในกลุ่มคนที่อายุน้อยกว่า และมักจะปวดมากขึ้นเวลาก้มหรือนั่ง แต่อันหลังมักจะพบในผู้สูงอายุ มีอาการปวดน่องเป็นระยะเวลาเดิน และมักจะทุเลาปวดเวลาก้มหรือนั่ง การวินิจฉัยที่แน่ชัดต้องอาศัยการถ่ายภาพด้วยรังสีหรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า อย่างไรก็ตาม ทั้ง 2 โรคนี้มีแนวทางการรักษาเหมือนกัน และส่วนใหญ่สามารถรักษาได้ด้วยวิธีไม่ผ่าตัด

2. ทั้ง 2 โรคนี้ถ้าเป็นในระยะแรกเริ่มและไม่รุนแรง การใช้ยาบรรเทาปวดและลดอักเสบ หลีกเลี่ยงอิริยาบถและกิจกรรมที่ทำให้อาการกำเริบ อาการก็มักจะหายได้ภายใน 4-6 สัปดาห์

3. ผู้ป่วยที่มีอาการแขนหรือขาชาและอ่อนแรง 1-2 ข้าง ซึ่งมีอาการค่อย ๆ เป็นมากขึ้นทีละน้อย (อาจมีอาการปวดคอหรือหลังร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้) ในเวลาเป็นสัปดาห์ ๆ หรือแรมเดือน ควรตรวจสาเหตุด้วยการถ่ายภาพรังสีหรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า อาจเกิดจากเนื้องอกไขสันหลัง หรือมีก้อนมะเร็ง เช่น มะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งปอดหรือมะเร็งเต้านมแพร่กระจายไปกดถูกเส้นประสาทสันหลังก็ได้